Niezalogowany
Rejestracja pacjenta
* - Pola wymagane

Prosimy o podanie poprawnego adresu e-mail w celu potwierdzenia rejestracji

Hasło powinno składać się przynajmniej z ośmiu znaków, i zawierać przynajmniej jedną DUŻĄ literę, jedną małą literę, jedną cyfrę i jeden znak specjalny np: .,-=!@#*

Ponownie wprowadź takie same hasło w celu potwierdzenia jego poprawności


Prosimy o podanie imienia

Prosimy o posanie nazwiska

Prosimy o podanie poprawnego numeru PESEL

Telefon kontaktowy

Adres zamieszkania

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Przedsiębiorstwo Wielobranżowe ul. ks. Piotra Ściegiennego 49C, 40-114 Katowice, NIP: 2220009613, REGON: 001340324, KRS: 0000131080, w celu rejestracji medycznej, a także związanej z nią komunikacji. Zapoznałem/am się z pouczeniem dotyczącym prawa dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania.

Logowanie